Concorso letterario “PREMIO STORICO ARTISTICO GIOVANNA BERENICE MORI”

CONCORSI LETTERARI GRATUITI

Concorso letterario “PREMIO STORICO ARTISTICO GIOVANNA BERENICE MORI”

ALLEGATO A – domanda di partecipazione

Alla Fondazione Giuseppe Fava fondazionefava@legalmail.it
(Luogo) ___________, (data) ____
Oggetto: Partecipazione al premio storico artistico Giovanna Berenice Mori sull’opera pittorica di Giuseppe Fava
Io sottoscritto/a (Nome Cognome)________________________________________________, nato/a a (Città) _____________________ il (gg-mm-aa) ___________, C.F._______________ residente a (Città) ___________________ in via/piazza (denominazione, numero civico), _______________________________C.A.P. __________, e-mail _______________________, recapito telefonico ______________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare al premio storico artistico Giovanna Berenice Mori sull’opera pittorica di Giuseppe Fava, con il saggio dal titolo (titolo ed eventuale sottotitolo definitivi): __________________________________________________________________________. Come richiesto dal bando, alla presente si allegano:

• Autocertificazione attestante il fatto che l’elaborato da me scritto non è mai stato presentato pubblicamente o edito in qualsivoglia forma (ALLEGATO B).
• Il testo dell’elaborato, in formato PDF.
• N. _ immagini a corredo del testo, in formato TIFF, lato lungo 18 cm, risoluzione 300 dpi, senza compressione alcuna, un file per ogni immagine.
• C.V. in formato europeo, aggiornato alla data odierna e debitamente firmato.
• copia del documento d’identità.
• lettera liberatoria che autorizza la Fondazione Giuseppe Fava all’eventuale pubblicazione in volume dell’opera presentata a concorso, senza nulla a pretendere (ALLEGATO C). Distinti saluti. Firma _______________________________________

ALLEGATO B – autocertificazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

Io sottoscritto/a (Nome Cognome) ______________________________________________, nato/a a (Città) _________________ il (gg-mm-aa) ___________, C.F._________________ residente a (Città) _________________________ in via/piazza (denominazione, numero civico), _______________________________C.A.P. ___________,

e-mail ______________________________________, recapito telefonico ________________ sotto la mia responsabilità, consapevole di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76 del medesimo D.P.R., rispettivamente sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale prevista per chi rende false dichiarazioni, DICHIARO che il saggio dal titolo (titolo ed eventuale sottotitolo definitivi): ______________________________________________________________________________ non è mai stato presentato pubblicamente o edito in qualsivoglia forma.

In fede (Luogo) ___________, (data) ___________ Firma ______________________________ Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). Firma _______________________________________

ALLEGATO C – lettera liberatoria

Io sottoscritto/a (Nome Cognome) ___________________________________________________, nato/a a (Città) ______________ il (gg-mm-aa) __________, C.F.________ residente a (Città) ____________ in via/piazza (denominazione, numero civico), _______________________________C.A.P. _______________, e-mail ______________________________________, recapito telefonico ____________________

LIBERO E AUTORIZZO a titolo gratuito e senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633 – Legge sul diritto d’autore, la pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma e supporto del saggio dal titolo (titolo ed eventuale sottotitolo definitivi): ______________________________________________________________________________ La pubblicazione/diffusione potrà avvenire: • su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione/pubblicazione anche atipico. • sul sito internet della Fondazione Giuseppe Fava • sui canali social della Fondazione Giuseppe Fava (Facebook, Youtube, Instagram, Twitter); • durante eventi aperti al pubblico, organizzati dalla Fondazione Giuseppe Fava, o a cui essa è invitata. Autorizzo altresì la conservazione del predetto materiale presso l’archivio fisico e informatico della Fondazione Giuseppe Fava e prendo atto che la finalità di eventuali pubblicazioni da parte della stessa è esclusivamente di carattere culturale e storico artistico. Tale autorizzazione esclude, pertanto, qualsiasi uso a fini di lucro e la cessione a terzi. In considerazione della circostanza che il predetto materiale, una volta reso pubblico, possa essere oggetto di acquisizione e di ripubblicazione da parte di terzi, anche senza il consenso della Fondazione Giuseppe Fava o di me interessato/a, SOLLEVO la Fondazione Giuseppe Fava da ogni effetto pregiudizievole che possa derivare da un uso abusivo o scorretto da parte di terzi del predetto saggio. CONFERMO di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. In fede (Luogo) ___________, (data) _______________

Firma ______________________________________

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